Om een beter beeld te geven van hoe wij bij Art of Physio werken gaan we een serie case reports schrijven.
Dit case report is puur voor informatieve doeleinden.
Het rapport geeft een gedetailleerde beschrijving van een klant die ik (Pieter) onlangs in de praktijk zag. Het beschrijft wat we hebben gevonden en wat we hebben gedaan. Ook geef ik wat extra informatie en inzichten over het onderwerp zenuwbeknellingen.
Als je meer wilt weten over zenuwpijn en/of beknellingen, klik dan hier.
Enjoy en laat ons weten wat je ervan vindt!
Overzicht van de klant
Een vrouw van 30 jaar kwam binnen met heftige pijn in de rechter (dominante) hand, pols en vingers. Het begon 6 maanden geleden toen ze vanuit huis begon te werken met haar laptop op een verhoogd oppervlak. Tijdens het typen had ze haar handen op borsthoogte. Van daaruit bouwden de klachten zich geleidelijk op over tijd. Vijf weken geleden hakte ze tijdens het golfen in de grond. Dat verergerde de klacht aanzienlijk.
De lichamelijke klachten die ze beschreef waren:
- gebrek aan kracht in haar hand (ze kon geen zeeppomp pompen),
- een doof, soms schietende pijn in haar onderarm, pols, hand en vingers aan de pinkzijde als ze groenten aan het snijden was, een pan flipte of kaas aan het schaven was. Daar moest ze na een minuut mee stoppen omdat het teveel pijn deed.
- Ook kon ze door de pijn niet langer dan 15 minuten achter haar laptop werken. Haar pols maakte ook allerlei klikgeluiden.
Haar baan was druk, maar ze vond het leuk en het was niet bijzonder stressvol.
Haar pijnniveaus waren 8/10 (op een schaal van 0-10).
Ze had dit soort klachten nog nooit gehad en maakte zich wel zorgen erover. Ze zou binnenkort naar een andere baan gaan waarbij fysiek (til)werk nodig zou zijn. Op dit moment had ze niet het gevoel dat ze daar klaar voor was vanwege de pijn.
In haar voorgeschiedenis heeft ze een 1 skiduim (’13)gehad aan de rechterkant, en twee keer een rechterpols breuk ’04 en ’06.
Analyse
Als ik zo’n verhaal hoor, probeer ik altijd eerst de tijdlijn te bepalen. Is er iets specifieks gebeurd dat het probleem heeft veroorzaakt, of is het in de loop van de tijd ontstaan?
In dit geval was er sprake van een combinatie, een opbouw over tijd door een andere werkhouding die een extra klap kreeg toen ze de grond raakte tijdens het golfen. Hierdoor werd hetzelfde weefsel extra geprovoceerd waardoor het probleem verergerde.
Een ander ding dat ik altijd vraag en waar ik naar screen, zijn eerdere blessures. Dit komt omdat we vaak een verband zien tussen het huidige letsel en eerdere blessures. Ze heeft verschillende andere problemen gehad (2x een polsbreuk en een skiduim).
Hoewel ze lang geleden zijn gebeurd, betekent dit niet dat ze geen invloed hebben op de kwestie van vandaag. In dit geval vond ik geen duidelijk verband tussen eerdere blessures en de huidige, anders dan dat de bewegelijkheid van de onderarm en pols mogelijk is afgenomen door de twee fracturen.
Vanwege de dove en schietende pijn dacht ik meer aan een zenuwbetrokkenheid dan aan een gewrichts- of spierprobleem. Om preciezer te zijn, de plexus brachialis en/of de nervus ulnaris.
Tijdens het lichamelijk onderzoek vonden we:
- Haar nek was beperkt in zijwaartse buiging naar links (strakheid aan de rechter voorkant van de nek). Andere nekbewegingen waren oké.
- zenuwwortel-provocatietest was negatief (Spurling-test)
- Beperkte schouderbeweging aan de rechterkant naar voorwaartse en zijwaartse bewegingen (flexie en abductie). Het sleutelbeen draaide niet en er was veel spanning in de subclavius spier en de kleine spier in de borst)
- Haar onderarm had een beperking in rotatie, pronatie (de handpalm naar beneden draaien) was meer beperkt dan supinatie (de handpalm omhoog draaien)
- Haar polsbewegingen waren ook beperkt. Voornamelijk richting strekking.
- Vingers geen bijzonderheden
Zenuwen in de arm, pols en hand
De arm wordt geïnnerveerd door de plexus brachialis. Dit is waar de spinale zenuwen worden gereorganiseerd en herverdeeld tot perifere zenuwen.
Er zijn 3 zenuwen die naar de hand en vingers gaan. De nervus medianus, de nervus radialis en de nervus ulnaris (de blauwe op de foto). Elk heeft een ander gebied dat ze innerveren. Waar je de symptomen voelt, geeft vaak een goede indicatie om welke zenuw (of zenuwen) het gaat.
Symptomen aan de pinkzijde duiden op een betrokkenheid van de nervus ulnaris.
De nervus ulnaris gaat van de brachiale plexus naar beneden naar de achter-binnenkant van de elleboog, onderarm, pols en de pinkzijde van de hand. Er zijn 6 veelvoorkomende plaatsen (zie cirkels op de foto) waar de nervus ulnaris kan vast komen te zitten tussen de omringende weefsels.
Bij palpatie vonden we 2 vlekken (rode cirkels) die haar symptomen dupliceerden in haar hand, pols en vingers. Een ter hoogte van de musculus flexor carpi ulnaris (rode cirkel ter hoogte van de elleboog) en iets hoger ter hoogte van de plexus brachialis. We ontdekten dat de zenuwen van de plexus niet goed gleden ten opzichte van de scallene spieren. Dit kan ook vergelijkbare symptomen aan de hand veroorzaken.
Een duplicatie van de symptomen is over het algemeen een goed teken dat je op de juiste plek zit.
Zenuw beklemmingen
Zenuwen zijn spaghetti-achtige sliertjes die door, tussen en naast spieren, pezen, ligamenten en fascia lopen. Idealiter glijden deze zenuwen soepel ten opzichte van deze weefsels. Wanneer er een beklemming, beperking of verklevingen in dat omringende weefsel is, kan het de zenuw samendrukken. Dit veroorzaakt wrijving en kan een beknelling of irritatie van de zenuw veroorzaken.
Wanneer er een mechanische compressie van een zenuw is, kunnen de interne bloedvaten van de zenuw samengedrukt worden. Dit leidt tot een afname van zuurstof en voedingsstoffen circulatie richting het uiteinde van de zenuw en zul je na verloop van tijd symptomen gaan ontwikkelen. Dat is vaak de reden waarom dit soort problemen op één plek kunnen beginnen en zich vervolgens over de hele arm of het been verspreiden.
Een zenuwbeknelling kan verschillende symptomen veroorzaken, zoals tintelingen, gevoelloosheid, spierzwakte, branderig gevoel, schietende / elektrische pijn, overgevoeligheid en / of veranderingen in de circulatie. Het is verrassend om te zien hoeveel zenuwbeknellingen invloed hebben op ‘gewone’ blessures. De meeste mensen kennen carpaal tunnel syndroom, ischias of hernia’s wel. Echter, door het hele lichaam zijn er meer dan 92 veelvoorkomende plekken waar zenuwen bekneld kunnen raken en problemen kunnen veroorzaken. Het is dus altijd een goed idee om ook de zenuwen te controleren.
Het verbaast me altijd hoe goed je zenuwen (en beknellingen) kunt lokaliseren als je weet waar je op moet letten. Het kunnen vinden, beoordelen en verbeteren van neurale bewegingen is een van de voordelen van Active Release Techniques gecertificeerd zijn.
Onze behandeling
Ons eerste contact was via de telefoon en ik adviseerde haar om te beginnen met het flossen van de nervus ulnaris (zie de video). In de 10 dagen tussen ons eerste contact en de eerste sessie in de praktijk, verminderden haar klachten al met ongeveer 40% door het flossen van de zenuwen.
Onze go-to behandelmethode voor zenuwbeknellingen is Active Release Techniques (ART). Met ART is het mogelijk om precies te voelen waar de zenuw beklemming zit en vervolgens de relatieve beweging tussen zenuwen en het omringende weefsel te verbeteren totdat de beknelling is opgelost.
In combinatie met de ART-behandeling hebben we haar zenuw flossoefeningen gegeven en mobiliteitsoefeningen voor haar elleboog, pols en onderarm.
In dit geval hebben we 6 sessies gehad, verdeeld over 12 weken. Na de 6 sessies bleef er minder dan 5% van het probleem over. Ze voelde het nog wel eens, maar dat verdween na het doen van een paar oefeningen. Ook klikte haar pols niet meer.
Het belangrijkste was dat ze haar werk zonder beperkingen kon doen.
Je kunt je voorstellen dat we beiden erg blij waren met dit resultaat.
Andere overwegingen met zenuwbeknellingen
- Belangrijk om te onthouden met zenuwproblemen is dat ze anders en langzamer reageren dan spieren. Als er een ‘simpele’ zenuwbeknelling is, kan deze vaak vrij snel worden opgelost. Wanneer er sprake is van irritatie en ontsteking van het zenuwweefsel, begint de zenuw zijn eigen genezing zodra de beknelling is verholpen. De genezing van een zenuw kost meer tijd dan bijvoorbeeld een spier. Dit heeft te maken met circulatie. Spieren hebben veel meer doorbloeding in vergelijking met zenuwweefsel. Hoe meer doorbloeding, hoe meer zuurstof en voedingsstoffen er beschikbaar zijn voor genezing en vice versa. Daarom kan het even duren voordat (chronische) zenuwbeknellingen zijn opgelost.
- Waar je de pijn voelt, is waarschijnlijk niet waar het eigenlijke probleem zit. Vaak zit de echte oorzaak een of twee gewrichten boven waar je de zenuwsymptomen voelt.
- Foamrollen is iets wat veel mensen doen als ze een blessure hebben. Hoewel het enige verlichting kan geven bij ‘gewone’ spierblessures, kan het bij een zenuwbeknelling de klachten juist verergeren. Foamrollen drukt het weefsel nog verder samen en dat is niet iets wat je wilt doen met geirriteerd zenuwweefsel.
- Ook met rekken moet je voorzichtig zijn. Spieren bestaan uit spierfilamenten die zijn ontworpen om te verkorten of te verlengen. Zenuwen hebben deze eigenschap niet. Het is oké om een zenuw te verlengen, maar je wilt een zenuw niet met langdurig oprekken. Dat veroorzaakt alleen maar (extra ) irritatie. Daarom adviseren wij (zeker in de beginfase) zenuw flossen aan.
- Gebruik medicatie verstandig. Medicatie kan heel goed werken om op de korte termijn te helpen bij (ernstige) pijn, maar naar mijn mening zou het geen langetermijnoplossing moeten zijn. Naast conservatieve behandelingen zoals Active Release Techniques leidt het verbeteren van je levensstijl, fitheid, slaap en voeding vaak tot minder pijn, een hogere kwaliteit van leven en meer energie.
